Sleeve gastrectomie
Qu'est-ce qu'une chirurgie de gastrectomie?
La sleeve gastrique dite sleeve gastrectomie est entrain de chercher sa place dans la prise en charge chirurgicale de l'obésité morbide. Il s'agit d'enlever par voie coelioscopique une partie de l'estomac pour ne laisser qu'un « tube » gastrique. Comme l'anneau, la gastrectomie est une intervention qui entraîne une réduction définitive du volume de l'estomac est qui est donc une intervention restrictive. La réduction de l'apport alimentaire est liée au fait que la petite poche, en se remplissant vite et en se vidant lentement, va induire une sensation précoce et durable de satiété. De plus, il semble exister une modification hormonale lié à l'intervention participant à la baisse du poids. Un suivi régulier est lui aussi capital pour assurer le succès de l'opération et éviter tout risque carentiel pouvant être grave.
Comment se déroule l'intervention?
L'hospitalisation se fait la veille ou le jour de sleeve gastrique avec une durée prévue de 4 à 5 nuits après l'opération avant un retour à domicile. Une maison de convalescence n'est pas nécessaire. La sleeve gastrectomie est réalisée sous anesthésie générale par chirurgie coelioscopique, à l'aide de 5 cicatrices de 5 à 15 mm pratiquées dans la partie supérieure de l'abdomen, permettant l'introduction d'une caméra, de différents instruments, et de la pince d'agrafages. Une petite cicatrice de moins de 10 cm sera réalisé en fin d'intervention pour sortir le segment d'estomac coupé après l'avoir mis dans un sac.
La sleeve gastrectomie dure de 1 heure 30 à 2 heures en général. Elle consiste à sectionner verticalement l'estomac, laissant en place un tube gastrique. L'autre morceau d'estomac sera définitivement enlevé. A la différence de l'anneau, il s'agit d'une intervention irréversible. Le patient aura été averti de la possibilité, en cas de problème rencontré pendant l'intervention coelioscopique, de conversion en chirurgie traditionnelle, c'est-à-dire de devoir ouvrir plus grand la cavité abdominale.
Après une sleeve, le patient restera deux heures en salle de réveil avant d'être redescendu dans le service en général en unité de soins intensifs. Avec une sleeve sous coelioscopie, la récupération intégrale sur le plan physique est obtenue dans un délai de 15 jours à 3 semaines à partir de l'intervention.
La technique de la sleeve gastrectomie est bien codifiée mais reste une gastrectomie lourde, difficile et comprenant un taux de complications important. Il peut s'agir comme dans toute opération chirurgicale de certaines complications comme:
Une réaction à l'anesthésie.
Une infection.
Un saignement.
Une plaie d'un organe abdominal surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile.
Les modifications locales découvertes lors d'une sleeve gastrique ou l'apparition d'une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l'intervention initialement prévue afin de tout mettre en ouvre pour remédier aux difficultés rencontrées. L'abord coelioscopique peut être converti en laparotomie (chirurgie classique par une grande cicatrice généralement médian à cheval sur l'ombilic). Le taux de conversion moyen retrouvé dans la littérature est de 8% et diminue rapidement avec l'expérience des auteurs.
Le caractère « peu chirurgical » d'un patient obèse et la section et agrafage réalisées sur l'estomac peuvent entraîner des complications spécifiques à la sleeve. Il s'agit essentiellement du traumatisme instrumental d'un volumineux foie gauche, de plaies de la rate et surtout d'un risque de mauvaise cicatrisation de l'agrafage dans les jours qui suivent l'intervention (de 2 à 5 jours). Cette mauvaise cicatrisation peut entraîner une fuite c'est-à-dire une fistule, au niveau de la rangée d'agrafes de l'estomac. En fonction de chaque cas, ces complications peuvent conduire parfois à devoir réinterventir précocement éventuellement en ouvrant grand la cavité abdominale (par laparotomie).
On évoquera aussi comme complication spécifique de la Sleeve gastrectomie, une paralysie de l'estomac qui se vide très mal appelé « gastroplégie » et pouvant durer plusieurs jours. Parfois, il est nécessaire de mettre en place une sonde naso-gastrique quelques jours (tuyau dans le nez qui vide l'estomac).La réalisation des Sleeve par voie coelioscopique a permis de diminuer les complications post-opératoires et la durée d'hospitalisation des patients obèses par rapport à la chirurgie classique.
On évoquera le risque de phlébite et d'embolie pulmonaire qui existe pour tout patient mais qui est largement majoré dans la population obèse. Afin de diminuer ce risque, il sera réalisé des injections sous cutanés d'héparine afin de fluidifier le sang. Ces injections débuteront habituellement le matin de l'intervention et se poursuivront 10 jours après l'opération. Un point très positif par rapport à l'anneau est qu'après la période critique qui fait suite immédiatement au geste opératoire, le taux de complication à distance est très faible. On évoquera rarement un risque d'occlusions et d'éventrations sur orifice de trocarts.Il n'y aura pas de resserrage à envisager le montage étant stable et non modifiable.
La liste des complications décrites n'est pas limitative mais il est important de comprendre qu'un des objectifs de la consultation pré-opératoire est de permettre à votre chirurgien de mettre en balance les risques que vous prendriez en n'étant pas opéré avec les risques inhérents à une intervention. Les résultats de la Sleeve retrouvés dans la littérature font état d'une mortalité péri-opératoire faible. Si une indication opératoire a été retenue, à contrario de la chirurgie esthétique, c'est très vraisemblablement qu'il y aurait plus de risque à surseoir à une intervention. En cas de doute de votre part, n'hésitez pas à demander des précisions à votre chirurgien ( cardio-vasculaires chez des malades déjà coronariens).
Conseils post-opératoires
La durée de l'hospitalisation d'une sleeve gastrectomie est habituellement de 4 à 5 jours avant de pouvoir retourner à son domicile. Il n'y a pas nécessité de maison de convalescence sauf cas particulier. Les patients sont autorisés à prendre des aliments liquides dès le lendemain de l'intervention et la mobilisation est très précoce, au mieux le soir même.
A l'hyper-coagulabilité habituelle de la période post-opératoire s'ajoute chez l'obèse un déséquilibre de la coagulation (baisse du taux d'antithrombine III et activité fibrinolytique diminuée ). Il s ' agit de sujets à haut risque de thrombose. L'embolie pulmonaire est la principale cause de mortalité en chirurgie bariatrique. Outre le lever précoce, la prévention de la thrombose se fait par injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire à dose préventive.
Le plus généralement, la sleeve gastrecomie est peu douloureuse en post-opératoire et répond bien aux antalgiques simples qui vous seront prescrit lors de votre sortie de l'hôpital. Les patients sont encouragés à reprendre une activité légère quand ils seront rentrés de l'hôpital ce qui est un des intérêts d'une chirurgie coelioscopique par rapport à une laparotomie (grande cicatrice). La durée d'arrêt des activités professionnels de 2 à 4 semaines est à discuter en consultation préopératoire en tenant compte du cas particulier de chaque patient et de la nature de son travail.
L'activité sportive peut, en général, être reprise au bout de 1 mois après une sleeve gastrectomie. Après un départ précoce de l'établissement vers le 4ème ou le 5ème jour, les patients sont revus en consultations de chirurgie 1 mois après. Le patient sera ensuite revu tous les 3 mois à 6 mois les 2 premières années, délai à moduler en fonction des problèmes pouvant survenir. La prise en charge diététique post-chirurgicale est indispensable dans la mesure où les gastroplasties, nécessitent une adaptation du régime alimentaire.
Le suivi psychologique du patient en post-opératoire n'est pas systématique, il se fera en cas de demande de soutien de la part du patient, de décompensation psychiatrique lié à la modification de l'image corporelle et à la modification de la prise alimentaire ou en cas de mauvaise adaptation comportementale à l'anneau (sweat-eater par exemple).
La 1ère semaine suivant la sleeve gastrique l'alimentation sera:
mixée="texture du fromage blanc".
Soupes épaisses.
Purées de légumes (attention à la purée de pommes de terre en flocons.
Elle doit être assez fluide pas trop épaisse), compotes, yaourts, fromage blanc, aliments pour bébé.
La 2ème et 3ème semaine l'alimentation devra être de texture "tendre"=texture de la pomme cuite, de la ratatouille, des oeufs brouillés, Choisir des aliments ni trop secs ni trop filandreux.
A partir de la 4ème semaine l'alimentation redevient normale mais en gardant à l'esprit que la tolérance à chaque aliment est très variable d'une personne à l'autre : le poulet peut ne pas passer du tout chez une personne et convenir sans aucun problème à quelqu'un d'autre. Au départ vous serez obligé de « tâtonner », non seulement sur la nature des aliments mais également sur leur volume, leur taille. Si l'aliment ne passe pas après avoir été mâché, en dernier recours, vous pouvez le manger sous forme de purée, en petits morceaux ou mixé.
A distance de la sleeve gastrectomie, les règles hygiéno-diététiques restent importantes. Les prises alimentaires doivent être régulières avec trois repas par jour et parfois de petits en-cas entre ces trois prises alimentaires principales. Mais ces en-cas doivent rester limités et occasionnels et le fait de prendre plusieurs petits repas entre les repas principaux doit être évité.
Il est également important de mâcher de façon correcte et prolongée avant de déglutir. Chaque bouchée devrait être mâchée 15 à 20 fois avant d'avaler. Il est également important d'accorder un temps suffisant pour le repas, si nécessaire 30 à 45 min.Les patients ne devraient pas boire pendant le repas.
Il faut essayer de se limiter pendant le repas à la prise des aliments, sans boisson. Le but de cette façon de faire est de garder les aliments dans le tube gastrique, le plus longtemps possible et donc d'obtenir une meilleure sensation de satiété. Cela réduit également le risque d'impaction de la nourriture au niveau de la sortie du tube, ce qui pourrait être à l'origine de douleurs et de vomissements. Les liquides doivent donc être pris 10 à 15 min avant le repas. Les liquides qui conviennent sont l'eau, le thé, le café et des jus un peu dilués. Des quantités importantes de sucreries et de liquides hypercaloriques doivent être absolument évitées.
La prise répétée de liquides hypercaloriques, tels que le Coca-Cola, le Sprite. par exemple, peut conduire à l'absence de perte de poids après l'intervention. Les boissons gazeuses (Vals, Badoit.) sont à éviter car source de dilatation de l'estomac pouvant entraîner inconfort digestif et douleur.Le suivi chirurgical permettra également, d'évaluer si il est nécessaire de proposer un geste esthétique à la patiente en cas d'excès de peau ou en cas d'amaigrissement inhomogène.
Les avantages
Elle permet un amaigrissement comparable à celui de l'anneau gastrique, mais ne nécessite pas un suivi aussi contraignant, puisqu'il n'y a pas de serrage à effectuer.
Les inconvénients
Les risques opératoires ne sont pas négligeables (hémorragies, désunion des sutures) Pas de desserrage possible si on est très gêné et en cela, on peut dire qu'il s'agit d'une régression par rapport à la technique de l'anneau (qui est lui modulable, réversible et non mutilant) Le devenir à long terme est encore mal évalué (dilatation possible du tube gastrique?).
